病人是演的

诊断是假的

病房是空的

……

媒体曝光的沈阳骗保事件触目惊心，

社会各界高度关注。

面对日益严峻的监管形势，

该怎么做？

医保大数据平台来了！

8月12日，福州市医保大数据汇聚共享反欺诈平台在全省率先试点上线。首批完成福清市医院、长乐区医院等228家定点医疗机构的数据汇聚接入。

据悉，虚构病情、挂床住院、虚增费用、串换报销等欺诈骗保问题一直是各地医保治理难点。既往各地医保上线的智能审核系统在数据挖掘深度上存在不足，以致线上稽核仅侧重于事后监督，屡屡陷入“按下葫芦浮起瓢”的尴尬境地。

该平台充分运用人工智能和大数据技术，提升精准监督能力、推动监管方式转型，助力医保治理插上“科技翅膀”、织密“天罗地网”。

➤全量采集数据。动态获取原生态、细颗粒、全周期的行为过程数据，为追溯服务痕迹、数据脚印提供信息化支撑，推动医保监管向医疗服务行为广泛渗透。

➤深度分析挖掘。盘活定点医疗机构、医务人员和参保患者的海量行为数据，借助算法模型和智能引擎，完善多类型数据的跨域分析、多维度数据的关联分析，长周期数据的纵深分析。

➤数据穿透共享。整合利用医保、医疗异构系统数据，穿透共享医保待遇支付核心系统和医师库、药品采购、电子支付等外围系统数据，完善费用与行为、过程和结果的大数据关联审查。

四项功能实现自主发现案源、智能辅助研判。

侦测异常行为，靶向定位疑

在海量信息中挖掘离散数据，可快速识别涉嫌欺诈的特征线索，并精确定位异常场景。

如：针对医生有开方、收费处有结算，但药房无发药的异常线索，将延伸调查是否存在敛卡空刷问题。

画像描述问题，支撑精准管理

除饼图、环图、柱状图、色块图、折线图和轨迹图外，采用报表呈现、明细查询等方式，对疑点线索进行可视化的前端展示，方便医保稽核人员直观分析研判各类违规问题。

实时监控预警，完善过程监管

超越传统智能审核手段，通过全场景、全环节、全时段的数据归集，风控引擎能快速识别涉嫌“灰色操作”的异常信息。

如：针对同医院、同科室、同时段住院患者床位异常重叠问题，系统将生成预警信息，便于稽核人员对医疗机构进行实时干预。

系统联动应用，提升稽查效率

融合应用医保智慧监管相关创新项目，如：针对平台侦测发现的疑拟挂床住院线索，可同步启用前期上线的医保移动稽核管家系统，对重点医疗机构开展远程查房、进行延伸核查。

228家定点医疗机构数据已接入

据介绍，首批228家定点医疗机构数据汇聚接入后，平台可以动态实现定点医疗机构各类系统信息数据的汇聚整合；实时采集人员机构、医疗行为、疾病诊断、收费项目、财务往来和医保结算6类数据，经清洗、转换、整合形成标准统一的基础信息数据库和各类主题库；同时，借助人工智能和大数据挖掘技术，建立算法模型、锁定离群场景，精准识别、快速定位涉嫌欺诈骗保的异常线索，有效减少稽查“盲区”和监管“死角”。